上海市基本医疗保险监督管理办法
上海市人民政府
上海市基本医疗保险监督管理办法
上海市人民政府令第60号
《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经2011年1月24 日市政府第96次常务会议通过，现予公布，自2011年5月1日起施行。
市长 韩正
二○一一年一月三十日
上海市基本医疗保险监督管理办法
（2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布）
第一条（目的）
为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。
第二条（适用范围）
本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。
本办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。
第三条（医疗保险监督管理部门）
市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区（县）人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。
市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。
发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。
第四条（医疗保险相关信息系统）
市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。
定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。
第五条（内部管理）
定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。
第六条（医疗保险费用管理）
定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。
第七条（重新确定定点资格的情形）
定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。
第八条（定点医疗机构提供服务的要求）
定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。
定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。
第九条（定点零售药店提供服务的要求）
定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。
定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当遵守价格管理有关规定，向参保人员提供相关费用结算单据。
第十条（基本医疗保险凭证的出示和核验）
参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用或者在定点零售药店配药时，应当主动出示基本医疗保险凭证。
参保人员不得将基本医疗保险凭证出借给他人使用。
定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。
第十一条（及时监督检查）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。
定点医疗机构基本医疗保险结算费用偏离预算指标或者预付指标较大的，区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当及时进行监督检查。
第十二条（实时监测）
市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用进行实时监测。对参保人员门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用超出规定范围的，可以临时改变其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。
采取临时改变门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，市医疗保险监督检查所应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反基本医疗保险规定行为的，应当于审核检查完毕的当日，恢复其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。
第十三条（监督检查的程序要求）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行日常和专项监督检查的，应当以书面形式提前通知被检查的定点医疗机构或者定点零售药店，告知监督检查的具体内容及时间。
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行监督检查活动时，监督检查人员不得少于两人，并应当主动出示行政执法证件。
第十四条（监督检查措施）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以采取下列措施：
（一）以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料，在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存；
（二）要求定点医疗机构、定点零售药店或者个人提供与监督检查有关的文件材料，并作出解释和说明。
定点医疗机构、定点零售药店、参保人员或者其他个人应当按照区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他材料。
第十五条（相关事项的委托）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以委托中介机构和有关专家，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查，对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。
第十六条（定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任）
定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的, 市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者3000元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：
（一）未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；
（五）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的；
（六）未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的；
（七）未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批手续，擅自实施联网进行基本医疗保险费用结算的。
第十七条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任）
定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：
（一）擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）以伪造或者变造的病史记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。
第十八条（个人违反医疗保险规定的法律责任）
参保人员或者其他个人在就医或者购药过程中有下列行为之一的，市人力资源社会保障局应当责令其退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施：
（一）将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）变卖由基本医疗保险费用结算的药品的；
（五）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。
第十九条（罚款数额的执行标准）
按照本办法第十六条的规定，对定点医疗机构、定点零售药店处以罚款的，罚款数额按照下列规定执行：
（一）违规结算金额10万元以下的，处以3000元以上1万元以下的罚款；
（二）违规结算金额10万元以上30万元以下的，处以1万元以上5万元以下的罚款；
（三）违规结算金额30万元以上的，处以5万元以上10万元以下的罚款。
第二十条（对违反医疗保险规定行为的其他处理措施）
定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。
第二十一条（管理检查人员的法律责任）
基本医疗保险行政管理和监督检查人员应当按照国家和本市有关规定，履行基本医疗保险监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员，市人力资源社会保障局应当依法给予行政处分；因其所为造成医疗保险基金损失的，应当追回相关费用。构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第二十二条（实施日期）
本办法自2011年5月1日起施行。
关于印发《109、202国道文明样板路检查验收办法》的通知
交通部公路司
交公便字〔2005〕215号
关于印发《109、202国道文明样板路检查验收办法》的通知
各省（自治区、直辖市）交通厅（委）、天津市市政工程局、上海市市政工程管理局：
根据部《关于明确“十五”后期国道文明样板路创建工作有关事宜的通知》（交公路发〔2004〕64号）、《关于做好2005年公路路网结构改造工程实施工作的通知》（交公路发〔2005〕325号），部决定将今年109、202国道文明样板路检查验收工作安排在全国干线公路养护与管理检查期间由负责检查109、202国道沿线相关省份的检查组结合全国检查工作同步开展。为保证检查验收工作的顺利进行，部制定了《109、202国道文明样板路检查验收办法》现印发给你们，请有关省份提前做好准备。
附件：《109、202国道文明样板路检查验收办法》
交通部公路司（章）
二○○五年八月二十九日
109、202国道文明样板路检查验收办法
为了保证109、202国道文明样板路检查工作的顺利进行，根据《国省干线公路文明样板路建设标准》（交公路发[1995]243号）、《关于做好2005年公路路网结构改造工程实施工作的通知》（交公路发[2005]149号）、《2005年全国干线公路养护与管理检查实施方案》（交公路发〔2005〕325号）和《公路安全保障工程实施技术指南》等相关规定，制定本办法。
一、检查内容
109、202国道文明样板路检查验收（以下简称“样板路检查”）内容分平整度检测和现场检查两部分。
平整度检测按照全国干线公路养护与管理检查（以下简称“全国检查”）的要求，对样板路全线的路面平整度进行检测。
现场检查以全线路容路貌、养护工程管理、安保工程实施水平、道班建设、收费公路管理、路政管理等相关内容为重点。
二、检查方式
检查工作由承担109、202国道沿线省份全国检查任务的检查组分别负责。有样板路受检任务的省份，其全国检查时间可延长1-2天。
样板路平整度检测与全国检查的路况检查同步进行，检测里程亦作为全国检查的抽检里程。
样板路现场检查采用全面检查与重点抽查相结合的方式进行，并与全国检查的管理规范化检查同步进行。其中，全面检查以路容路貌、路域环境治理、交通标志标线、行车舒适性等为重点；重点抽查以安保工程实施路段、桥梁，以及道班、收费站、超限检测站、路政管理单位等为重点。
三、检查步骤
检查组首先听取受检省份创建文明样板路情况汇报，并根据受检省份提供的相关资料，确定重点抽查的具体内容。然后赴现场进行检查验收，并根据样板路检查验收评分标准进行评定。最后，检查组与受检省份交换意见。
样板路检查的具体步骤和行程安排，由检查组根据全国检查的行程，商受检省份后确定。
四、样板路检查与全国检查的关系
（一）路况检测部分
路况检测为全国检查的组成部分，检测结果既是样板路检查的评分依据，又是全国检查的评分依据。检查组在安排全国检查的路况检查行程时，应统筹考虑样板路检查的路况检测工作。
（二）现场检查部分
1、文明样板路创建情况汇报应与全国检查汇报一并进行。
2、文明样板路资料应与全国检查相关资料一并提交检查组。检查组据此确定检查行程，选择重点检查的安保工程实施路段、桥梁、道班、超限检测站、路政管理单位等。但对收费站一般都应进行检查。同时，重点检查的内容要均衡安排，统筹考虑。
3、文明样板路沿线途径里程最长的地市级公路管理机构作为全国检查的抽检地市之一。
4、抽检地市不单独汇报文明样板路创建情况，可将文明样板路创建的做法作为全国检查汇报材料之一。
5、检查组可利用抽检地市停留时间较长、检查内容较多的机会，分别与相关交通主管部门、公路管理机构、地方政府有关部门进行座谈。同时，实地了解农村公路养护与管理工作开展情况，以完成全国检查的相关任务。
6、检查组与受检省份交换意见可与全国检查交换意见一并进行。
五、受检省份需提供的文明样板路相关资料
（一）文明样板路检查建议行程
待检查组确定赶赴文明样板路进行现场检查路线后，受检单位向检查组提交样板路检查的建议行程。行程应包括在抽检地市的相关行程安排。
（二）现场检查需要的资料。
1、受检路线平面示意图。图中标注安保工程实施路段、道班、收费站、超限检查站、及大桥、隧道等主要构造物名称和位置；
2、文明样板路检查汇报材料。内容应包括：创建的基本情况、创建成效、安保工程与创建文明样板路的结合及总体效果评价、创建的主要做法和经验、存在的问题和对今后开展此项工作的建议。
3、符合实施安保工程判定标准的路段情况（见《公路安全保障工程实施技术指南（试行）》，以及相应的安保工程处治对策。辖区内没有符合判定标准路段的，请说明近三年交通事故多发点、段情况及采取的安保工程处治对策。
六、评分标准及办法
样板路检查满分为100分。其中：平整度检测部分40分，现场检查部分60分。
路况检查评分的计算方法参照全国检查进行，IRI全线最低的为满分40分，第二名为36分，其余按4分的差值依次递减。评定分数由我司根据路况检测结果计算。
现场检查评分的计算方法为：达标率×60分。达标率＝（全面检查合格率×50％＋重点抽查合格率×50％。合格率=[（优秀项目数×1.0）+(良好项目数×0.8)+ (合格项目数×0.6)]÷检查项目总数×100%。现场检查评分标准见附件。
七、检查组应提交的材料
检查全部结束后，检查组应向部提交以下材料：
1、沿线各省提供的资料；
2、各省份的检查评分汇总表及交换意见报告；
3、全线检查总结报告，主要内容包括：检查的基本情况、全线创建基本情况及取得的主要成果（含安保工程）、检查评比结果及基本评价、好的经验和做法、发现的问题及工作建议。
八、工作要求
样板路检查要严格按照全国检查相关要求，严格执行“五不准”、“八不准”等工作纪律。
附件1：
109、202国道文明样板路建设检查评分汇总表
受检省份： 检查路段： 2005年 月 日
项目 检查里程 优秀项目数 良好项目数 合格项目数 不合格项目数 合格率（%）
全面检查
重点抽查
达标率=全面检查合格率×50％+重点抽查合格率×50％＝
合格率=[（优秀项目数×1.0）+(良好项目数×0.8)+ (合格项目数×0.6)]÷检查项目总数×100%。
附件2：
109、202国道文明样板路建设检查评分表
（全面检查）
受检省份： 检查路段： 2005年 月 日
检查情况检查内容 优秀 良好 合格 不合格 原因
1、路面整洁，行车舒适。
2、路面无龟裂、网裂、车辙、断板和错台等明显病害。
3、路肩整洁，边缘平顺、横坡适度。
4、路基线形清晰、稳定坚实。
5、路基边坡稳定，上、下边坡刷修整齐、顺适。
6、路基边坡防护设施齐全。
7、弯道内侧边坡齐整、合理，无明显阻挡行车视线现象。
8、桥涵外观整洁、美观，无缺栏少柱现象。
9、桥涵与路基同宽。
10、桥头、涵顶无跳车。
11、可绿化路段无明显空白。
12、沿线绿化管护良好，无遮挡标志、杂乱等现象。
13、警告、禁令标志使用恰当，无明显因频繁使用而产生的麻痹心理。
14、指路标志，特别是在与县级及以上公路的交叉路口、通往重要城镇处，齐全、科学、规范。
109、202国道文明样板路建设检查评分表（全面检查）
检查情况检查内容 优秀 良好 合格 不合格 原因
15、事故多发路段的提示性标志及警告、禁令标志、标线等配合使用，科学、醒目。
16、指示标线流畅顺适、齐全规范。
17、禁止标线、警告标线设置合理、准确、规范、醒目。
18、示警桩、示警墩及其他视线诱导设施设置合理、醒目，路肩两侧轮廓标齐全、规范（有整齐行列式乔木或已设置示警桩、墩和护栏、其他视线诱导设施的路段除外）。
19、绿化植物无阻碍行车视线现象，特别是弯道内侧绿化修剪整齐、无明显阻碍行车视线情况。
20、防护工程设施与周边景观相协调，无明显破坏生态和影响沿线景观现象。
21、护栏防护等级的设置科学合理。
22、护栏设置位置和长度科学合理。
23、减速设施运用恰当。
24、穿越村镇路段治理好，无脏、乱、差现象。
25、养路工上路作业着安全标志服。
109、202国道文明样板路建设检查评分表
（重点抽查）
受检省份： 检查路段： 2005年 月 日
检查情况检查内容 优秀 良好 合格 不合格 原因
1、破碎、松软边坡设置相应的防护措施。
2、排水设施齐全、配套、完整；边沟无淤塞、杂草，排水通畅。
3、桥梁泄水孔无堵塞；桥面整洁、无杂物。
4、桥梁支座保养好。
5、桥梁伸缩缝及其他构件保持完好。
6、涵洞无阻塞现象。
7、桥涵锥坡、翼墙等防护工程坚实无损。
8、安保工程技术措施合理；防护设施设置位置、长度符合公路实际情况。
9、交通工程设施与防护工程综合运用，能够体现运用综合处治手段预防和减少交通事故的理念。
10、安保工程的防护设施防护等级科学合理；与沿线环境相协调。
11、防护设施质量符合相关技术规范要求；护栏线性流畅、埋置稳固，端头处治合理。
109、202国道文明样板路建设检查评分表
（重点抽查）
受检省份： 检查路段： 2005年 月 日
检查情况检查内容 优秀 良好 合格 不合格 原因
12、公路用地范围内无非公路交通用标志、标牌。确需设置的广告牌、店名牌、宣传牌等时，须经省级公路管理机构或其授权单位审查批准，方可设置。并做到统一规划、美观大方。
13、公路沿线道班设置专业化、机械化的养护大道班（或养护中心）。
14、道班或养护中心室内窗明几净、物品摆放整齐。
15、道班或养护中心布局合理，设施适用，环境整洁。
16、院内机具停放整齐有序。
17、经常上路作业的车辆和机械按要求涂标志色。在车辆和机械的显著部位喷涂大小适应、清晰、醒目的公路路徽标记。
18、道班或养护中心设置统一的图表。
19、道班或养护中心内报表、记录填写工整准确。
20、道班或养护中心建立、健全政治学习、劳动考勤、生产检查、巡回查路抢修、材料机具管理、安全生产等六项制度。
21、道班或养护中心大门两侧分别按黄底红字书写“养好公路、保障畅通”。
22、道班或养护中心明显位置处悬挂标准路徽。
109、202国道文明样板路建设检查评分表
（重点抽查）
受检省份： 检查路段： 2005年 月 日
检查情况检查内容 优秀 良好 合格 不合格 原因
23、2004年11月1日后设置的公路收费站，应符合《收费公路管理条例》的规定；之前设置的，符合交公路发[1994]686号文件的要求。
24、收费站（点）悬挂“收费站”标牌，并设置宣传牌板，做到审批机关、主管部门、收费标准、收费单位四公开。
25、收费人员做到着装整齐、挂牌上岗、文明执勤、礼貌服务、依法收费、按章处罚。
26、收费站（点）的设施与公路的技术标准、交通量大小相适应，做到规范齐全、美观实用。
27、收费站办公楼窗明几净，庭院整洁无杂物。
28、收费、罚款使用由省级人民政府财政部门统一制发或监制的票据。
29、执法行为规范，被检查路段上杜绝“三乱”现象。